Inovasi OK BPJS

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkelanjutan merupakan amanat konstitusi yang tertuang dalam Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Sebagai instansi pemerintah, RSUD dr. Sadikin memiliki peran strategis dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Keberlangsungan operasional rumah sakit sangat bergantung pada efektivitas sistem pembiayaan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan dengan skema Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023, akurasi dalam kodifikasi diagnosis, prosedur, serta kelengkapan administrasi medis menjadi penentu utama dalam kelancaran proses klaim yang akuntabel. Merujuk pada pedoman teknis klaim BPJS Kesehatan, proses verifikasi internal merupakan filter utama untuk meminimalisir terjadinya klaim pending (tertunda) atau klaim dispute (sengketa). Dokter verifikator memiliki tanggung jawab utama meliputi memastikan kesesuaian antara pelayanan yang diberikan dengan panduan praktik klinis (PPK), melakukan validasi terhadap resume medis dan kelengkapan berkas pendukung, dan menyelaraskan aspek medis dengan aturan koding (ICD-10 dan ICD-9).

Meskipun sistem JKN telah berjalan, saat ini pengajuan klaim di RSUD dr.Sadikin dinilai belum optimal. Hal ini dapat dilihat dari beberapa fenomena di lapangan, antara lain masih tingginya angka klaim pending sekitar 17% sampai dengan 22% perbulan akibat ketidaklengkapan dokumen medis atau ketidaksesuaian koding terhadap hasil audit medis, keterlambatan waktu pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan.  Oleh karena itu, dibutuhkan terobosan dalam bentuk inovasi kreatif yang disebut dengan OK BPJS (Optimalisasi Klaim BPJS Kesehatan) RSUD dr.Sadikin. Optimalisasi verifikasi internal dan penguatan koordinasi antar-unit terkait guna meminimalisir kendala dalam pengajuan klaim. Gagasan pemecahan isu yang diajukan melalui inovasi ini adalah pembuatan Standar Operasional Prosedur (SOP) alur pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan dan Video kelengkapan administrasi klaim serta pembuatan video pengisian resume yang benar dan lengkap sesuai kaidah koding BPJS Kesehatan. Dengan cara ini,diharapkan pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan lebih optimal.

Penerapan inovasi optimalisasi klaim BPJS Kesehatan di RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman memberikan dampak yang signifikan terhadap penurunan persentase klaim pending. Setelah inovasi dilaksanakan, terjadi penurunan yang cukup signifikan, ditandai dengan turunnya persentase klaim pending menjadi 8,3% pada Agustus 2025. Pada bulan-bulan berikutnya, persentase klaim pending tetap berada pada level yang lebih rendah dibandingkan periode sebelumnya, yaitu 10% pada September, 7,4% pada Oktober, dan 9,9% pada November 2025. Jika dibandingkan dengan kondisi sebelum inovasi, terjadi penurunan persentase klaim pending hingga lebih dari 50% pada beberapa bulan pengukuran. Capaian ini menunjukkan bahwa inovasi yang diterapkan mampu meningkatkan kualitas dan ketepatan proses pengajuan klaim, memperbaiki kelengkapan dokumentasi, serta memperkuat koordinasi antar unit terkait, sehingga mempercepat proses verifikasi dan mengurangi potensi klaim yang tertunda. Dampak akhirnya adalah meningkatnya efektivitas pengelolaan pendapatan rumah sakit dan terjaganya kelancaran arus kas pelayanan kesehatan.